申报人姓名
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性别
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出生年月
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职称
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工作单位
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职务
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通讯地址
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邮政编码
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E-mail
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固定电话
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移动电话
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成果形成
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A、论文 B、著作 C、实验研究报告 D、调查报告 E、教学设计
F、教育案例 G、教育叙事(请在相关成果形式上打“√”)
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合作者姓名
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成果发表或出版
的时间和出处
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参评成果简介(200字左右)
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申报人签字:
年 月 日
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姓 名
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性别
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职务职称
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单位名称
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邮 编
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联系电话
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办:
手机
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E-mail
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课 题
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版本
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科目
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年 级
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册次
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课时
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教
学
教
研
实
绩
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姓名
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性别
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学历
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类别
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地市
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单位
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邮编
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职务
职称
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联系
电话
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电子
邮箱
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个
人
简
介
及
实
绩
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单位意见
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县区推荐意见
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省上审核意见
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(公章)
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(公章)
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(公章)
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备注
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1.“类别”栏填写“教研员”或“教师”。
2.此表一式两份。
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